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保险知识

保险公司根据什么进行理赔?

理赔是保险公司履行合同义务的行为,它的依据是保险合同及保险相关法律、同业规定和国际惯例 , 其他任何理由或解释均不能作为理赔的依据。

 

理赔的标准流程是怎样的?
1、如果发生保险事故,您应及时向保险公司报案,并将相关的资料由自己或委托他人送到保险公司。
2、保险公司理赔部接到材料后,立即立案。
3、如需要调查的案件,调查员根据要求,进行调查。
4、理赔员对材料进行审核,确定事故是否属于保险责任范围,计算赔付金额。如有疑问仍可重新调查,做出核赔结论。
5、理赔员将审核意见和结论上报,签批同意后结案。
6、通知您领取赔款或其他书面通知。

 

哪些原因会造成理赔期限延长?

1 、提供的材料不齐全;

2 、投保人、被保人或受益人未及时报案以致取证困难,影响责任认定的;

3 、投保人、被保人或受益人未尽举证责任的;

4 、涉及伤残鉴定的,需在出险 6 月后做伤残评估;

5 、有关单位未出具可能影响案件处理结果之证明或鉴定结论的,如交通事故责任认定书,法医鉴定报告等;

6 、性质不明确需要查证的,如调阅病历,通常需要 3-4 周;

7 、查证涉及其它单位的;

8 、适用保险人责任免除条款的;

9 、客户在宽限期内出险,但尚未缴费的,须在补缴保费后方能进行理赔处理。

 

寿险索赔一般注意事项有哪些?

保户买寿险的最终目的,是在事故发生时,或达到领取保险金年龄时,能够得到寿险公司的赔偿或给付。因此,为了维护您的利益,应注意以下事项:

1.及时联系,以书面形式通知寿险公司并提出给付保险金申请。

当被保险人发生疾病、伤亡等保险事故时,应立即通知寿险公司。否则保户有可能要承担因迟缓通知而致使寿险公司增加的调查费用。 当被保险人达到领取保险金的年龄时,保户为了自身利益,当然也应及时向寿险公司提出给付保险金申请。

2.准备好必需的申请文件。通常包括:

① 给付申请书;

② 保险单;

③ 最近一次缴费凭证;

④ 相关人员的身份证明;

⑤ 保险合同约定的其他证明文件(详见条款)。

3.我国《保险法》对理赔时间作了一定要求。

①寿险公司在收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后,应当及时作出核定,对属于保险责任的,在与保户达成给付保险金的协议后十日内,履行给付义务。否则,将赔偿保户因此受到的损失。

②寿险公司自收到索赔申请和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付保险金数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付,在最终确定数额后,再支付相应的差额。

③ 如果寿险合同无效,或有欺诈行为,或发生的保险事故不属于保险责任,寿险公司就会下达拒赔通知书。

④ 保户对理赔结果不服或有异议,可通过协商、仲裁或诉讼方式解决。

4.我国《保险法》规定人寿保险的索赔时效为五年,人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭。

 

医疗保险理赔需注意哪些方面?

近年来,随着健康意识的不断提高,消费者对医疗保险的需求在增加。但是,医疗保险的险种和产品较多,容易出现理赔纠纷。“从保险公司的理赔数据看,医疗保险出现理赔纠纷大多缘于三种情况:一是消费者在保险等待期内发生的医疗事故及由此产生的额外费用不在医疗保险的责任范围内;二是消费者购买医疗保险时没有如实告知,隐瞒既往病史;三是保险公司和消费者对理赔金额不满意。”

客户在投保医疗保险时应注意以下三个方面:

首先,应细读保险责任条款。在购买医疗保险时一定要弄清楚险种的责任范围,因为只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务。例如,保险公司对住院医疗保险规定了合同生效日90天或180天的观察期,保险公司不赔付观察期内发生的医疗费支出。

其次,在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史。“如果投保人故意隐瞒疾病事实,保险事故发生后,保险公司可以不承担赔付责任,也不退还保费,最后受损失的是被保险人。”“如实告知”义务应以法律形式固定在保险合同上,否则保险公司可能以隐瞒病情为由拒赔。

最后,重视免赔条款。住院医疗险有补偿型和津贴型两种,补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿,低于实际的花费,每家保险公司都规定了一个免赔额,低于免赔额,被保险人不能获得赔偿;津贴型医疗险则是根据被保险人的住院天数给付保险金,与医疗费无关,理赔时一般不需要原始发票,且不受补偿原则限制。

 

怎样能让理赔变得简单些?

通过八个关键词,就能大致掌握获得保险公司理赔服务的要点。

1、品牌:投保人可能获得的理赔服务并不是从申请理赔的那一刻开始的,而是从投保那一刻起就被决定了。因此,投保人在投保之前需要仔细地搜集各家保险公司的信息,尤其是关于公司服务品质方面的评价,这是相当重要的。与其在事后担心是否能获得良好的服务,不如从一开始就选择一家品牌好,口碑好的公司进行投保。

2、条款:当投保人拿到保险合同时,一定要仔细阅读其中的条款,千万不要早早地把它束之高阁,投保人需要留意查看此前业务员介绍的保险责任有没有被详细地列在条款中,另外合同里所注明的责任免除事项也不可忽略。毕竟在投保人事后申请时,保险公司只会对合同中承保的那部分责任进行理赔。另外,投保人还应当了解,如果在收到合同的十天之内对条款不满而退保的话,保险公司将会返还投保人全部保险金;但如果超过了这个期限,就要扣除一系列的费用,对投保人来说是相当不划算的。

3、告知:投保人违反了告知义务,往往是保险公司做出拒赔决定时最常见的理由之一。《保险法》中规定,个人在投保人身保险投保前都有如实告知义务,这也就是说,投保人在与保险公司订立相应险种的保险合同时,应先将自己目前的身体状况及既往病史如实向保险公司陈述,以便让核保人员判断是否接受承保或以什么条件承保。否则会造成保险合同失效,即使是发生责任范围内的保险事故,保险公司也有可能不必履行赔付义务。

4、就诊:所就诊医院也是不容忽视的一个因素。一般说来,保险公司会要求客户在保险公司认可的医疗机构就医,否则就无法得到理赔。这其中是有原因的:一方面,对于保险公司来说,通过评估、建立定点医院体系,可有效防范风险,据实理赔;另一方面,有资质的医院对消费者及时有效地诊治也是一种保障。

此外,在医院治疗期间,投保人应该关注医院提供的相关检查项目及用药。依据国家公费医疗管理部门的相关规定以及保险条款的约定,对于医疗机构的药品以及检查项目有类别划分,这就意味着不同类别需要患者自负的费用比例不同。投保人最好能够在接受治疗时,多与医生沟通,尽量选择自付比例最少的药品及检查项目。

5、报案:遇到出险事故后,大部分人往往不知所措。其实,当投保人及时向保险公司报案后,将会得到保险公司理赔专业人员的指导,理赔人员将根据被保险人、投保人出险后的实际情况做出相应决定——对于重大案件,迅速组织现场查勘;对于疾病或意外伤害需就医案件,将会根据保险种类做出相应提示;对于就诊医院、相关医疗费用、疾病治疗期间须办理的相关手续等,将会告知客户。

及时报案有助于保险公司尽快认定保险事故的情况,从而使保险公司理赔专业人员依据相关法律规定和保险条款做出及时的理赔决定,保障投保人的利益。如不及时报案,将可能带来保险事故认定困难和理赔时效延长;如果保险事故不能确认,还可能导致拒赔。

6、文件:理赔时,齐备的文件也十分重要。在医院治疗期间,投保人就需要保存好相关的检查结果、费用发票、处方清单,以备申请理赔时的不时之需。一般说来,保险公司的保单或网站上都会有理赔必需文件的清单。

7、时限:报案也是有时限的。《保险法》第二十六条规定,人寿保险的申请时效为保险事故发生后五年内,其他人身险的申请时效为二年内。

此外,有些公司会在条款中规定,客户应于保险事故发生之日起若干日内通知保险公司;否则,客户将承担由于未能通知延迟使公司增加的勘查、检查等项费用。

8、时效:保险公司一般在收到客户提供完整的保险金申请文件后,应该尽快地将保险金赔付给客户,但是由于某些保险事故需要比较复杂的核赔程序,从申请到赔付可能会需要超过一个月的时间。

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